CIRS

CiRS – richtig kommunizieren

CIRS nutzen und profitieren: Mit dem anonymen Fehlermeldesystem der NÖ Kliniken können alle Mitarbeiter aus kritischen Situationen lernen. Hier ein Beispiel einer Produktumstellung.

fotoS: istockphoto/ ipopba, adobe stock: Daniel Berk- mann, Leonid, Pormezz

Passiert in einem Klinikum ein ungeplantes, kritisches Ereignis, kann dieses von jeder Mitarbeiterin und jedem Mitarbeiter anonym gemeldet werden. So auch bei folgendem Fall: Während einer Behandlung stellte der Arzt fest, dass eine Infiltrationsnadel durch ein optisch identes, neues Produkt abgelöst wurde. Die Spritze war jedoch mit der neu- en Nadel nicht mehr kompatibel. Die Nadel entspricht dem neuen ISO-Standard NRFit und ist nur noch mit der zur gemeinsamen Verwendung geeigneten Produktserie kom- patibel, um eine falsche Anwendung auszuschließen. Deshalb musste die Behandlung abgebrochen werden. Daraus resultierte eine Terminverschiebung für den Patienten, ein erhöhtes Infektionsrisiko und die Frustration aller Beteiligten.


Besser informiert

Vor Produktumstellungen verschickt die Abteilung Einkauf der NÖ Landeskliniken-Hol- ding stets mehrere Ankündigungs- und Informationsschreiben an die Kliniken. Wo lag hier der Fehler? Das CIRS-Team stellte fest, dass im Klinikum nicht alle betroffenen Bereiche über die Produktumstellung informiert wurden. Nun wurden Maßnahmen er- arbeitet, die gewährleisten sollen, dass Informationen alle betroffenen Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter erreichen. Produktumstellungen haben das Ziel, die Patienten- und Mit- arbeitersicherheit zu erhöhen. Erreicht dieses Wissen die betroffenen Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter rechtzeitig vor der Umstellung, können Zwischenfälle wie dieser verhin- dert werden.

erschienen in WIR INTERN 04/2019