CIRS

Aus (Beinahe-) Fehlern lernen

Mehr Sicherheit im Klinikum: Ein wichtiger Baustein dafür ist das anonyme Fehlermeldesystem CIRS.

Ein Teil des interdisziplinären Riskteams des LK Baden-Mödling, das den ELOMEL-Fall ins Rollen brachte: (v.l.)

1. Reihe: Andrea Schranz und Ruth Hrusa (beide Sekretariat Kaufmännische Direktion), DGKP Patricia Watschinger (Bereichsleitung OP), Karin Göbel- Sojka (Sekretariat Ärztliche Direktion), Dr. Gabriele Teubl, MSc, MBA (Leitung Qualitäts- und Risikomanagement, Beschwerdemanagement), DGKP Mar- garete Großrabenreiter (Stationsleitung Anästhesie Baden), Miriam Ottersbeck, BA (Öffentlichkeitsarbeit), OA Dr. Markus Dittrich (OP-Management)

Auf der Treppe: DGKP Martina Plescher (Stationsleitung Geburtshilfe), DGKP Doris Steurer, MSc, MBA (Stationsleitung B3A Traumatologie), DGKP Ines Koller (Station A2A Chirurgie), Dipl. KH-BW Petra Schneider, MBA (Assistenz Ärztliche Direktion), Michael Ceidl (Leiter Sicherheitstechnischer Dienst, Ba- den), DGKP Astrid Grübl (Stationsleitung Anästhesie Mödling), Doris Auer (Bereichsleitung Schreibdienst), Mag. pharm. Judith Danninger (Apotheke, Baden)

-39 Riskteam-Mitglieder

-Fixe Sitzungen alle acht Wochen (bei der 46. Sitzung am 5. Februar 2019 entstand das Foto)

-97 CIRS-Eingaben, davon 84 aus 2018 und 2 aus 2019

fotoS: Miriam Ottersbeck, ZVG

Dr. Silvia Bodi, stv. Medizini- sche Ge- schäftsführerin der

NÖ Landes-

kliniken- Holding

     Es muss schnell gehen, wie immer. Und dann passiert es: Statt der Infusion ELOMEL OP (Isoton) bekommt ein diabetischer Patient die Glukose-Infusion ELOMEL OP-G. Ein gefährlicher Zwischenfall, eine große Belastung für den Be- troffenen – und für das Team. Wie konnte das passieren?

Passiert ist das im Landesklinikum Baden-Mödling. Ein typischer Fall für das (Bei- nahe-)Fehlermeldesystem CIRS (Critical Incident Reporting System): Mit CIRS können alle Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter anonym von kritischen Ereignissen und Begebenheiten in ihrem Arbeitsalltag berichten, von Fehlern ebenso wie von Beinahe-Fehlern. Und das funktioniert so: Im IT-gestützten CIRS-Portal kann man eine Meldung eingeben – entweder vor Ort im Klinikum oder auch von zu Hause aus. Die Meldung geht an einen externen Betrieb in Deutschland: Der Gründer des Unternehmens InPASS, Dr. Marcus Rall,  war selbst lange in Kliniken tätig und hat das sichere Anonymisierungs-System und die daraus folgenden Schritte der Bearbeitung und Weiterleitung an das jeweilige Klinikum entwickelt. Die derart anonymisierte CIRS-Meldung kommt zum CIRS-Team im Klinikum. Dieses analy- siert sie, leitet daraus entsprechende Maßnahmen ab, koordiniert die Umsetzung und evaluiert sie.


Verbesserungen

Wie bei der ELOMEL-Verwechslung: Dieser Fehler passierte, weil sich die Etiket- ten der beiden Lösungen so ähnlich sehen. Das Team bat den Hersteller um eine deutliche Unterscheidbarkeit der Etiketten und entwickelte dafür einen Vorschlag, den der Hersteller übernahm.

Doris Haselmann, Leiterin des Bereichs Patientensicherheitsmanagement und psychosoziale Gesundheit in der Zentrale der NÖ Landeskliniken-Holding, arbei- tet seit vielen Jahren an der Entwicklung und Einführung von CIRS: „Das Ziel ist, systemische Schwächen und fehlerhafte Abläufe zu entdecken und zu beheben. Idealerweise können Gefahrenquellen so ausgeschaltet werden, bevor Patienten oder Mitarbeiter zu Schaden kommen.“ Und zwar nicht nur im betroffenen Klini- kum, betont Haselmann: „Mit CIRS haben wir die Chance, Erfahrungen mit Kolle- ginnen und Kollegen aller NÖ Kliniken zu teilen und daraus zu lernen.“ Denn ihr ist es ein Anliegen, dass die Mitarbeitenden in den Kliniken nicht durch vermeid- bare Gefahrenquellen gestresst werden oder daran leiden, dass ihnen ein Fehler unterlaufen ist.


Anonymität garantiert

Besonders wichtig ist Haselmann die sichere Anonymität: „Die CIRS-Meldung wird in einem mehrstufigen Anonymisierungs- und De-Identifikationsverfahren ge- zielt aufbereitet.“ Die Original-Meldung wird unwiderruflich gelöscht. Rückschlüs- se auf Meldende oder am Ereignis Beteiligte (Patienten, Pflegepersonen, Ärzte, Therapeuten) sind dadurch nicht möglich. So wird die „Oberärztin von Station B“ zum „Arzt einer Internen Station“, „Frau Müller mit Zustand nach Sepsis“ wird zum „schwer kranken Patienten“ und „erhöhtes CRP“ (ein Eiweiß-Wert im Blut) zu „er- höhten Entzündungszeichen“.


Teams aus vielen Berufsgruppen

Das CIRS-Team, bestehend aus verschiedenen Berufsgruppen, übernimmt ab CIRS-Start im Klinikum eine Leitungs- und Lenkungsfunktion in der Bearbeitung von CIRS-Meldungen. Es leitet sie zur weiteren Bearbeitung an die fachlich Zu- ständigen wie Hygieneteam, Medizintechnik, Arbeitsmedizin etc. weiter. Im CIRS- Portal können alle Mitarbeitenden relevante Ereignisse einbringen. Systematisch werden aus den Meldungen individuelle Maßnahmen abgeleitet, umgesetzt, auf ihre langfristige Wirksamkeit überprüft und gegebenenfalls angepasst.

Plakative Beispiele aus CIRS gab es schon viele. Fehlerquellen konnten behoben und Verbesserungen umgesetzt werden. Die dafür notwendigen Veränderungen sind oft marginal, im Klinikalltag aber entscheidend. Wie bei ELOMEL.

Ein zweites Beispiel: Bei einer Not-OP kam es durch die langwierige Alarmierung des OP-

Personals zu einer Verzögerung. Die Lösung: Analog zum bestehenden Herz- Alarm gibt es

nun einen eigenen Alarmierungsprozess. Dieser garantiert, dass das erforderliche Team systematisch informiert und angefordert wird.


Holdingweite Vernetzung

Das CIRS-Team vor Ort kann klinikinterne CIRS-Meldungen für alle weiteren CIRS-Kliniken „lesbar schalten“ – Ende Jänner bereits 63 der über 900 CIRS-Fäl- le. Je mehr Kliniken bei CIRS dabei sind, desto größer das Potential. Bei den CIRS-Anwendertreffen (ein bis zwei Mal pro Jahr) werden Erfahrungen geteilt, diskutiert und in Workshops gemeinsam reflektiert.

Dr. Silvia Bodi, stv. Medizinische Geschäftsführerin der NÖ Landeskliniken-Hol- ding, sieht die Entwicklung der letzten Jahre sehr positiv: „Ende 2014 starteten einige motivierte Kliniken mit CIRS. Nicht zuletzt durch den unermüdlichen Ein- satz der zuständigen Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter in den Pionier-Kliniken kön- nen wir mittlerweile stolze zehn Standorte zu den CIRS-Kliniken zählen. 2019 und in den folgenden Jahren kommen weitere Standorte dazu,

bis CIRS holdingweit zur Verfügung steht.“


Riki Ritter-Börner

Das nächste CIRS-Anwenderforum findet am 13. Mai 2019 statt.

erschienen in WIR INTERN 01/2019